Wytycznie Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego

dotyczące wykazu dokumentów dołączanych do wniosku

o świadczenia rodzinne – w przypadku gdy członek rodziny pracuje za granicą Polski

Wykaz dokumentów dołączanych do wniosku o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami :

1) Dokument potwierdzający fakt podjęcia zatrudnienia/ założenia działalności gospodarczej. Osoba starająca się o świadczenia rodzinne winna przedstawić dokumenty z zagranicy w języku polskim.

W przypadku oddelegowania pracownika/osoby prowadzącej działalność gospodarczą za granicę Polski należy potwierdzić fakt oddelegowania na podstawie druku A1 wystawionego przez ZUS/KRUS. Zaświadczenie A1 potwierdza, któremu ustawodawstwu w zakresie zabezpieczenia społecznego podlega dana osoba.

Z wnioskiem o wydanie zaświadczenia A1 może wystąpić:

  • pracodawca,

  • osoba wykonująca prace na własny rachunek,

  • pracownik.

    2) oświadczenie dotyczące pobytu za granicą, aktywności zawodowej w Polsce oraz utraty i uzyskania dochodu.

3) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny:

a) zaświadczenie dotyczące członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, zawierające informacje odpowiednio o:

- roku podatkowym, którego dotyczy zaświadczenie,

- danych podatnika, którego dotyczy zaświadczenie, w tym: imię, nazwisko, numer PESEL,

- formie opłacanego podatku,

- wysokości przychodu,

- stawce podatku,

- wysokości opłaconego podatku

w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

b) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

c) dokumenty lub oświadczenia potwierdzające dzierżawę gruntu na zasadach określonych w art. 5 ust. 8a-8c ustawy o świadczeniach rodzinnych, w tym kopię umowę dzierżawy,

d) w przypadku zakupu lub sprzedaży gruntów rolnych w roku poprzedzającym okres zasiłkowy dokumentu lub oświadczenia określającego datę kupna/sprzedaży gruntu oraz wielkości sprzedanego/zakupionego gruntu w ha przeliczeniowych,

e) kopię umowę o wniesieniu wkładów gruntowych - w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

f) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

g) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

h) w przypadku, gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem lub innym tytule wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd: - zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub - informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

  1. odpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów

  2. odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka - w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

  3. odpis zupełny aktu urodzenia dziecka - w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

  4. odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;

  5. odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

  6. odpis orzeczenia sądu wskazującego na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;

  7. odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie

  8. orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

  9. oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - w przypadku gdy dziecko ukończyło 18. rok życia;

  10. oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej - w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej;

  11. zaświadczenie lub oświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym;

W przypadku ubiegania się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu urodzenia się dziecka do wniosku należy ponadto dołączyć: zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawionego przez położną, potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu

W przypadku ubiegania się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku należy ponadto dołączyć:

  1. oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania;

  2. zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania;

W przypadku ubiegania się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego do wniosku należy ponadto dołączyć: zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;

W przypadku gdy o świadczenie ubiega się opiekun faktyczny do wniosku należy ponadto dołączyć: zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne/wychowawcze lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne/wychowawcze zaginął, do wniosku należy ponadto dołączyć: zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców - właściwej instytucji.

Wykaz dokumentów dołączanych do wniosku o świadczenie pielęgnacyjne:

  1. zaświadczenie lub oświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, a lbo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym;

  2. oświadczenia rolnika o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego zawierającego datę zaprzestania oraz klauzulę: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”;

  3. oświadczenia małżonka rolnika/domownika o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym zawierającego datę zaprzestania albo wykonywania pracy oraz klauzulę: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia;

  4. wniosek o objęcie ubezpieczeniem społecznym i zdrowotnym przez wójta, burmistrza, prezydenta;

  5. informacja o okresach składkowych i nieskładkowych (uzyskana przez gminę).

Wykaz dokumentów dołączanych do wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy:

  1. zaświadczenie lub oświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej osoby wymagającej stałej opieki, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki w placówce zapewniającej całodobową opiekę,

  2. oświadczenia rolnika o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego zawierającego datę zaprzestania oraz klauzulę: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”;

  3. oświadczenia małżonka rolnika/domownika o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym zawierającego datę zaprzestania albo wykonywania pracy oraz klauzulę: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia;

  4. dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, wymienione w pkt 1 wykazu dot. zasiłków rodzinnych oraz świadczeń wychowawczych.

Wykaz dokumentów dołączanych do wniosku o świadczenie rodzicielskie:

    1. wniosek składa ojciec dziecka:
  1. zaświadczenie o skróceniu okresu pobierania świadczenia rodzicielskiego, zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego, na wniosek matki dziecka po wykorzystaniu przez nią tego świadczenia za okres co najmniej 14 tygodni od dnia urodzenia dziecka, lub:

  2. akt zgonu matki, (w przypadku śmierci matki), lub:

  3. dokumenty, oświadczenia potwierdzające fakt porzucenia dziecka przez matkę.

    1. wniosek składa opiekun faktyczny:
  1. dokument potwierdzający objęcie dziecka opieką - zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

  2. decyzja o odroczeniu obowiązku szkolnego (jeśli miało miejsce).

    1. wniosek składa osoba, która przysposobiła dziecko:
  1. prawomocne orzeczenie sądu o przysposobieniu dziecka przez wnioskodawcę;

  2. decyzja o odroczeniu obowiązku szkolnego (jeśli miało miejsce).

  1. Gdy wniosek składa członek rodziny zastępczej:

  1. orzeczenie sądu o ustanowieniu rodziną zastępczą wraz z oświadczeniem, że wnioskodawca nie został dla ww. dziecka ustanowiony rodziną zastępczą zawodową (tj., że starosta nie starosta zawarł z nimi umowy o utworzeniu rodziny zastępczej zawodowej w której umieszczone byłoby dziecko, na które wnioskują o przyznanie świadczenia), w szczególności zaświadczenie starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy z którego będzie wynikało, że nie zawierał z ww. rodziną umowy rodziny zastępczej zawodowej i nie umieszczał w niej ww. dziecka oraz że nie zawierał z innym starostą porozumienia, o którym mowa w art. 54 ust. 3b ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 697.);

  2. oświadczenie, w jakiej dacie wnioskodawca objął dziecko opieką;

  3. decyzja o odroczeniu obowiązku szkolnego (jeśli miało miejsce).

Wykaz dokumentów dołączanych do wniosku o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka (o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” )

  1. zaświadczenie lekarskie wskazujące na ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.

  2. zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawionego przez położną, potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu (gdy wniosek składa matka lub ojciec dziecka);

  3. dokument potwierdzający objęcie dziecka opieką - zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka (gdy wniosek składa opiekun faktyczny);

  4. prawomocne orzeczenie sądu o przysposobieniu dziecka przez wnioskodawcę (gdy wniosek składa osoba, która przysposobiła dziecko).